Ｏrder Ｆorm 　　必要事項をご記入の上、「送信」ボタンを押してください。 確認画面を表示します。 　　FAXでご注文の方は、このオーダーフォームをプリントアウトし、必要事項をご記入の上、　FAX送信してください。 ※ 半角カタカナは使用しないでください。 ※ ※は必須項目です。 　ご注文内容　 商品NO※ 選択してください A B C D E F 商品内容※ アレンジメント 花束　 　 鉢花　　　　　　 イベント＆メモリアル　 用途※ 選択してください 誕生日 出産祝 結婚祝 お見舞 送別 入学・進学祝 仏事 その他 ※ その他の場合ご記入ください。 数量※ 選択してください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 個 メッセージ カード※ 有 無 ※ 有を選択された方はメッセージをご記入ください。 備考 ※ 商品についてのご要望等ご記入ください。 　 　ご依頼主　 ご氏名※ E-mail※ 半角英数字 TEL※ - - 半角数字 ※ 連絡の取れる番号をご記入ください。 FAX - - 半角数字 ご依頼主 ご住所※ 〒 - 半角数字 選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 はなぐるまからの ご連絡※ E-mail 　 TEL ※ 受注確認のご連絡をさせていただきます。 　ご請求先　 ご請求先 ご氏名 TEL - - 半角数字 ご請求先 ご住所 〒 - 半角数字 選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 E-mail 半角英数字 　お届け先　 お届け先 ご氏名※ TEL※ - - 半角数字 お届け先 ご住所※ 〒 - 半角数字 選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 お届日時 (指定日時) ※西暦 年 月 日　半角英数字 ・時間帯お届け 選択してください 午前中 １２−１４ １４−１６ １６−１８ １８−２０ ２０−２１ 時間問わず