電磁波防御グッズ【エコガード】－ご注文フォーマット

ご希望商品	（例. 本体・検知器セット、検知器のみ等）
ご希望数量	（例. 1セット、2台　等）
配達指定時間	（上記の「ゆうパック配達時間指定表」を参照）
お名前
ふりがな
メールアドレス	※ 半角英数字でご記入下さい
郵便番号	－ ※ 半角数字でご記入下さい
ご住所
電話番号	※ 半角数字でご記入下さい
ＦＡＸ番号	※ 半角数字でご記入下さい
携帯電話（任意）	※ 半角数字でご記入下さい
年齢	歳 ※ 半角数字でご記入下さい
何で知りましたか？
ご意見・ご質問
支払方法	お支払いは代引きのみとなります。＊送料・代引き手数料は合計金額に関係なく全国一律￥1200-

ご注文ありがとうございました。ご注文内容確認及びお支払い合計金額（商品代金＋消費税＋送料（全国一律￥1,200-)のメールをお送り致します。