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ご訪問の記念にご記帳ください。
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性別は？
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女性
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あなたの年令は？
〜１５才
１６才〜２０才
２１才〜２５才
２６才〜３０才
３１才〜３５才
３６才〜４０才
４１才〜４５才
４６才〜５０才
５０才〜５５才
５６才〜６０才
６１才〜
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訪問回数は？
はじめて
毎日
週１回〜２回
週３回〜４回
週５回〜６回
月１回〜３回
月１回未満
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2002/06/14〜
