FAXの場合は下記のFAXフォームをプリントアウトしご利用いただいても結構です。
差し障りが無い事項のみで結構ですのでご記入ください。
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| ご利用される方の詳細（年齢・障害など） | ,
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| ご利用されるかたの必要な介助内容 （食事介助や階段の昇降等） |
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| 出発地点 | , |
| 目的地（経由地） | , |
| 到着地点 | , |
| 必要貸出物品 （○を付けてください） |
手動車イス ストレッチャー 吸引機 |
| 感染症の有無 | , |
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備考記入
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