福祉工房かずかずわぁーくすへの
サービスの利用申込書
当社サービスをご利用したいと思われる項目を下の表の欄にご記入下さい。
Ｑ 1
どのサービスをご利用したいと思われてますか？
パソコンを習いたい
コミュニケーションエイド（パソコンを含む）の利用の方法を習いたい（補助具・自助具申請も含めて）
自立生活プログラムを利用したい
イベント・勉強会等に参加したい
レスパイトサービスを利用したい
福祉情報（有料）を調べて欲しい
その他
Ｑ 2
希望期間（日付）や希望内容を具体的にお書き下さい。
Ｑ 3
現在の抱えている問題点や困っている事などをお書き下さい。
Ｑ 4
最終的にどうなりたいとお考えですか
Ｑ 5
その他お尋ね事項などお書き下さい。
Ｑ 6
最後に差しさわりがなければ、あなたのﾒｰﾙアドレスなどご記入下さい。
ご利用の申込有難うございました。「送信」ボタンを押して内容を送信してください。おってお返事を差し上げさせていただきます。
