表紙
最新情報
　 ●更新情報
ペット医療共済保障の紹介
　 ●医療共済プラン「プリズム」
　 ●「プリズム」の大きな特徴
　 ●掛け金と保険内容詳細
●お取扱い動物
●犬種の分類
●お申し込み
●共済金の請求方法
●共済金の給付例
●加入者様からの声
●よくある質問
●お問い合わせ
代理店募集中
●活動内容
●活動ツール
●費用・報酬
●代理店お申し込み
●お問い合わせ
ペット共済いろいろ
●なぜペット共済代理店をするか
コミュニケーション
●リンクについて
●リンク連絡掲示板
●リンク集1
●リンク集2
●ペットカフェリンク
●うさぎ専門募集サイト
会社概要
　
代理店IDはKNG-1024になっております。
お申し込み、お問い合わせの際はこの番号を忘れずお知らせください。

総数
今日
昨日
▼こちらからお申し込みをしていただけます。
下記のフォームから必要事項を入力し、送信ボタンをクリックしてください。

お申込書をお作りするために、必須事項はすべてお入れください。なお、パンフレットの内容はすべて当サイトに載せてありますので、
資料請求をご希望の方は当サイトをご覧く下さい。

こちらからお申込書の書面をお送りしますので、内容をご確認になった上で、ご捺印・ご返送ください。

ペット医療共済「プリズム」加入申し込み
お名前（必須）
ふりがな（必須）
郵便番号（必須）
住所（必須）
住所のふりがな
電話番号（必須）
メールアドレス（必須）
無料メルマガ登録
　　　　
ペットの分類（必須）
ベットの品種（必須）
　（シーズー、インコ、亀など）
血統書の有無（必須）
ペットの名前（必須）
ペットの年齢（必須）　 約 歳
ペットの体重（必須）　 約 kg
お支払方法（必須）
　
▼告知書…1
１．現在の健康状態は？（必須）

１．で「良好」以外とお答えの方。
　　その病名や病状をご記入ください。
２．動物病院等で過去６ヶ月以内に病気又はケガの治療を
　　 受けたことがありますか？ （必須）
２．で「ある」とお答えの方。
　　治療を受けた病名又は症状は何でしたか？
３．犬・猫の場合、予防接種は受けていますか？
　　【犬の場合＝５種混合以上、猫の場合＝３種混合以上】（必須）
３．で「受けている」とお答えの方。
　　最後に予防接種を受けたのは何ヶ月前ですか？
４．先天性又は後天性の病気又は障害がありますか？（必須）
４．で「ある」とお答えの方。
　　それはどの様な病気又は障害ですか？
▼告知書…2
５．過去１年以内に下記の疾病と診断されたことがありますか？
　　該当するものをすべてチェックしてください。
糖尿病　 腎不全　 尿路結石　 心不全　 フィラリア感染症　 ガン(悪性腫瘍)　 猫エイズウイルス感染症　 猫白血病ウイルス感染症　 ヘモバルトネラ症　 神経疾患　 重度の外耳炎
６．下記について飼い主様の所見で当てはまるものをすべてチェックしてください。
元気がない　 食欲がない　 皮膚に異常(かゆみ・脱毛・かぶれ等)がある　 耳に異常(かゆみ・耳だれ・腫れ)がある　 尿や便に異常(色・回数)がある　 目に異常(かゆみ・目やに・充血)がある　 よく嘔吐する　 歩行に障害がある　 鼻に異常(膿汁・鼻血・傷)がある　 口に異常(口臭・出血・虫歯)がある　 過去にケイレンを起こしたことがある
▼告知書…3
７．特定の業務に従事する事がありますか？（必須）
　　 (期間を問わず)
７．で「ある」とお答えの方。
　　どのような業務に従事することがありますか？
８．かかりつけの動物病院（獣医師）がありますか？ （必須）
８．で「ある」とお答えの方。
　　動物病院又は獣医師の名前と電話番号をご記入下さい。
資料請求の場合、「何頭分」の加入申込書をお送りすればよろしいですか？（必須）
２頭以上は多頭割引がございますので「割引率計算書」を作成し同封いたします。
ご本人、又は同居のご家族にお身体に障害をお持ちの方はいらっしゃいますか？
『プリズム』へご加入をご希望の場合、障害者割引がございますので「割引率計算書」を作成し同封いたします。下のテキストエリアへ「身体障害者手帳」・「療育手帳」・「精神障害者保険福祉手帳」の手帳番号をご入力下さい。
　


　個人情報はすべてお守りしていますので、ご安心下さい。
　
　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　
s