障害者が立ち上げた事業所です　プラム愛ランド

登録ヘルパーさん仮登録フォーム

以下の項目に入力し、送信してください。折り返しご連絡差し上げます。しばらくお時間がかかるかもしれません。
本登録は　原則当事業所にて対面して、資格証など確認させて頂き、登録ヘルパー契約後になります。
お断りする場合もございます。予めご了承下さい。
そのあたり、ご了承の上、宜しくお願いします。
平日二・三日たっても連絡させてもらえない場合は、
こちらに、このフォームのメールが届いていない事が、
考えられます。その場合、ご面倒ですが、
直接当所にお電話頂けますようお願いします。
尚、当方からのこのフォームからのメールに関する、
ご連絡は、原則電話にてさせて頂きます。
尚このフォームからのメールが届かない等等
問題が生じても当方は一切責任はもちません。
全て、ご自身の責任において行って下さい。

お 名 前　　　性別　男　女

生年月日　　　　　　年齢

ご 住 所　　 ご 職 業

お電話番号　　ＦＡＸ番号

緊急連絡先　（携帯電話などお持ちの方はご入力下さい。）

E-MAIL （PC)　　（携帯等）

登録希望　登録ヘルパー　有料ボランティア

お持ちの資格（複数選択可）
　　　　　　　ホームヘルパー２級　ホームヘルパー１級　介護福祉士　ガイドヘルパー

　　　　　　　その他　

福祉（または医療・介護）職務経験　特になし　有り　

勤務希望日・時間　特になし　有り（この場合、以下の勤務できる曜日・時間にチェックしてください。）

　　　　　　　日曜日　　時間〜
　　　　　　　月曜日　　時間〜
　　　　　　　火曜日　　時間〜
　　　　　　　水曜日　　時間〜
　　　　　　　木曜日　　時間〜
　　　　　　　金曜日　　時間〜
　　　　　　　土曜日　　時間〜
　　　　　　　祝祭日　　時間〜

その他、特に記載したいことや、ご希望・ご質問などありましたら、お書き下さい。
　　　　　　　

よろしければ「メール送信」を、やり直す場合は「リセットする」をクリックしてください。

　　

* PostPetなどのmailtoタグに対応していないメールソフトをご利用の方は 
[メール送信]ボタンは使用できません。このフォームを使用せずに、 
 ご利用のメールソフトで下記のアドレスまでご送信ください。
送信トレイに未送信の形で残ることもあります。
その場合は未送信状態のメールを改めて送信してください。
送信済みトレイの確認をお願いします。

メール
 
* メールの送信が正しく行われたかを確認するには、ご利用のメールソフトの 
送信履歴などをご確認ください。  
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